En la localidad de...............partido de...................de esta Provincia, los que suscriben ..........y...............en nuestro carácter de presidente y secretario respectivamente, de la sociedad denominada ................................con domicilio en la calle .......Nº ........de esta Ciudad, Partido y Provincia declaramos bajo juramento que los socios de la presente entidad son las siguientes personas que a continuación se detallan:

       Nombre                      Domicilio (calle, nº , localidad, partido y provincia)                     D.N.I.

1) 

2)

3)

4)

5)

.........

.........

No siendo para más se da por finalizada la presente, firmando los suscriptos al pie en prueba de conformidad.

                    Presidente                                       Secretario

                    Nombre y Apellido                           Nombre y Apellido

                    D.N.I.                                               D.N.I.